刘超医生的科普号

口腔颌面部是动静脉畸形（AVM）的最好发部位，占所有动静脉畸形的一半左右，其次是四肢和躯干。AVM是由于胚胎时期脉管系统发育异常导致动静脉发育不成熟，动静脉之间无正常毛细血管网直接吻合形成的血管团块。AVM是先天性疾病，多数出生时可被发现，也有部分患者在青春期或成年后出现相应症状，在外伤、体内激素变化、结扎供血动脉或病灶次全切除后可短期内迅速增大。临床上可出现病灶及周边可见迂曲粗大的血管，温度增高，可触及明显搏动。随病灶进展，还可出现周围组织结构的破坏，出血、溃疡、甚至心衰等。介入栓塞治疗是AVM的主要治疗方法，其栓塞目的是破坏畸形血管团（瘤巢）内的血管内皮细胞。典型病例：男大学生，颌面部AVM，多次外科手术无法根治，病灶反而越来越大，严重影响社交，心理负担很重，不得已休学。经两次介入治疗，病灶显著缩小，患者重拾自信，已返校继续学习。

长期以来，血管瘤被认为是与妊娠期母亲的情绪、想法或行为有关的具有母性印象的胎记，并将所谓的胎记分为色素性和血管性两类。本文中介绍的草莓状血管瘤就属于血管性胎记的一种。然而，随着现代医学的发展，再以疾病的外观进行描述性分类显然是不能满足要求、不科学的。通过对血管内皮细胞的特性、肥大细胞计数及在体外内皮细胞特性的研究，1982年Mulliken和Glowacki等将血管性病变分为血管瘤和脉管畸形。前者包括良性脉管肿瘤、局部侵袭性或交界性脉管肿瘤及恶性脉管肿瘤三类。以往所谓的草莓状血管瘤事实上是婴幼儿血管瘤，属于良性脉管肿瘤的一种。什么是婴幼儿血管瘤？婴幼儿血管瘤是婴幼儿最常见的良性肿瘤，发病率高达2.5%～10%，早产儿及低体重儿发病率更高，女性是男性的3～5倍，好发于头颈部。婴幼儿血管瘤一般具有自限性，可分为增殖期、消退前期和消退后期三个阶段。常于出生后1～2周内出现，1～2个月时进入快速增殖期，3个月时瘤体大小可以增加至最终面积的80%左右，9～12个月停止生长，1～5岁进入消退期。据报道，5岁时，50%以上的血管瘤完全消退；8～9岁时，90%完全消退；最长消退可持续至12岁。最终20%～40%的患儿残余皮肤改变。目前虽无确切证据表明婴幼儿血管瘤是一种遗传性疾病，但有研究对婴幼儿血管瘤病灶特点及家族史统计发现约有1/3的患儿有家族史，一级亲属有更高的患病风险，可能与常染色体显性遗传级母系遗传这两种遗传机制有关。需要注意的是，婴幼儿血管瘤是一类特指疾病，并非所有发生于婴幼儿时期的血管瘤都是婴幼儿血管瘤。此外，受婴幼儿血管瘤所处部位距皮肤深度的影响，并非所有的婴幼儿血管瘤都呈现出如同草莓一样的鲜红色颗粒状外表。如所处位置较深，病变部位皮肤颜色可正常或呈现淡蓝色改变。二、婴幼儿血管瘤的危害虽然婴幼儿血管瘤自然消退的概率很高（60%～90%），但是体积较大、生长迅速的血管瘤可能在消退后留下色素沉着、血管扩张脂肪组织堆积和瘢痕等影响美观，部分血管瘤可能出现破溃、出血、感染及疼痛，影响患儿的生活质量；累及咽喉和气管的血管瘤，因患者气道阻塞，将导致打鼾、呼吸困难甚至死亡；累及眼部的血管瘤，如不尽早干预，将导致弱视等并发症的发生；部分颜面部的婴幼儿血管瘤可能导致容貌毁损，继而引发自卑、孤僻、偏执、自信心下降等各种心理问题，同时还可对家属产生很大的心理压力；发生于乳腺、肛周及生殖器等特殊部位的婴幼儿血管瘤，可能造成临近组织或器官功能障碍。三、婴幼儿血管瘤的诊断浅表部位的婴幼儿血管瘤具有显著特征，诊断较为容易。深在部位的婴幼儿血管瘤则需要具备血管瘤和脉管畸形专业背景的医生结合临床辅助检查加以鉴别。超声检查是诊断婴幼儿血管瘤的首选辅助检查，不但经济、方便快捷，还可避免CT的放射线辐射危害及MRI检查需要镇静的麻烦。有经验的超生医生可以对婴幼儿血管瘤、先天性血管瘤、血管源性肿瘤、脉管畸形等进行鉴别，有助于该病的确诊。对于全身多发的婴幼儿血管瘤（病变数量>4处）患儿，需要进行系统筛查，注意是否合并内脏血管瘤，最常见的是合并肝脏血管瘤。此外，多发婴幼儿血管瘤患儿可能合并存在甲状腺功能减退（甲状腺功能减退将导致患儿神经系统发育迟缓及智力低下，如不及时干预，将影响患儿日后的生活质量）的情况，需抽血化验甲状腺相关激素进行评价。四、婴幼儿血管瘤的治疗由于婴幼儿血管瘤的生长个体差异很大，如发生部位、生长速度、开始消退时间、消退程度、消退后遗留改变等，具有一定的不确定性，因此，很难确定统一的婴幼儿血管瘤干预的最佳时间。鉴于婴幼儿血管瘤对机体造成损害的不可预测性及对患儿和家属造成的心理负担，目前多提倡早期积极控制、干预。发生部位比较隐蔽且不会导致功能障碍者除外，该类患者可考虑随访观察即可。由于婴幼儿血管瘤生长方式的不确定性及不同生长阶段治疗目的的不同，需要根据病变的部位、深度、范围等选择“个体化”的治疗策略。总的说来，婴幼儿血管瘤的治疗方法多种多样，不同方法各有优劣，目前最常见的婴幼儿血管瘤治疗方法有：1.心得安，即普萘洛尔，是一种非选择性受体阻滞剂，主要用于治疗高血压、肥厚性心肌病、心律失常等疾病。自2008年法国医生偶然发现口服普萘洛尔能抑制婴幼儿血管瘤生长之后，许多机构对普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤做了相关研究，目前普萘洛尔已成为治疗婴幼儿血管瘤的一线药物。但普萘洛尔需要每天服药，服药时间从数月到1年不等，每天给婴幼儿灌药对许多家长来说是件痛苦的事情。此外，普萘洛尔还可导致低血糖、低血压、心动过缓、肢体末端低体温、嗜睡、夜惊、易激惹，诱发哮喘，部分患儿可出现肝肾功能、甲状腺功能改变等。通常情况下，这些副作用多数是可逆的，停药后可恢复，极少数遗留良性副作用。2.外敷药物，如普萘洛尔软膏、马来酸噻吗洛尔滴眼液、盐酸卡替洛尔滴眼液等，适用于浅表型婴幼儿血管瘤，具有简单易行、价格低廉、疗效确切、副作用少等优点。此类药物需要透皮渗透入血管瘤组织中才能发挥作用，因此不适用于深度>5mm的病变。此外，由于无法确定透皮吸收的剂量，为避免过量吸收可能带来的不良后果，不推荐用于大面积婴幼儿血管瘤的治疗。3.激光治疗，适用于浅表型婴幼儿血管瘤，具有见效快、无药物副作用等优点。但由于婴幼儿皮肤嫩薄，对于激光的穿透深度有较高的要求，浅了影响效果，深了可能遗留瘢痕。另外，激光治疗中会引起局部疼痛，部分患儿可能不能耐受，配合性差，影响治疗效果。4.局部注射或介入栓塞治疗，主要使用的药物有激素、博莱霉素、平阳霉素、聚桂醇等。局部注射激素可以抑制血管瘤的生长并促进凋亡，见效快，但易反弹，往往需要重复注射或配合口服普萘洛尔治疗。博莱霉素及平阳霉素属于抗生素类抗肿瘤药物，借助介入方法均匀灌注于血管瘤体组织内，可以有效抑制生长、促进消退。但平阳霉素存在导致患儿肺纤维化的风险，虽然在婴幼儿血管瘤治疗中剂量较小，但应用时亦需慎重。对于口服普萘洛尔无效且瘤体血供丰富者，可于DSA下超选择至瘤体供血动脉内进行栓塞硬化治疗，具有创伤小、起效快、效果好等优点。5.手术治疗，适用于消退后期有残余病症者，对于通过口服药物或局部治疗可以控制的婴幼儿血管瘤不建议早期进行手术切除。

乳糜漏是由胸导管、淋巴管及其分支的损伤、破裂或阻塞致使淋巴液外溢形成。乳糜漏产生的病因复杂多样，根据发生的病理生理机制可分为创伤性及非创伤性。创伤性乳糜漏主要见于外伤、手术等；非创伤性乳糜漏主要由恶性肿瘤侵犯淋巴管所致，也可见于上腔静脉及无名静脉梗阻、先天性淋巴管疾病等。临床表现形式多样，如：乳糜胸、乳糜腹、乳糜心包、乳糜尿、淋巴水肿及混合型等。外科食管切除术后乳糜胸的发生率为1.0%-3.4%，大量乳糜液迅速地进入胸腔，会导致营养缺乏、呼吸紊乱、脱水及免疫抑制等，如未经治疗，死亡率高达30%。妇科肿瘤淋巴清扫后乳糜腹的发生率为0.17%，尽管发生率低，但因此导致的死亡率高达11.5%。乳糜漏的治疗方法主要有保守治疗、外科手术以及介入治疗。通常先进行保守治疗，失败后再选择外科手术或者介入治疗。保守治疗适用于中等引流量以下的患者（＜800ml/d），主要措施包括限制饮食（主要限制中、长链甘油三酯的摄入）、完全肠外营养、生长抑素及其类似物治疗、置管引流等。如乳糜漏口位置表浅可局部加压减少外渗促进愈合。保守治疗所需时间长、疗效慢、费用高，且易复发。对于保守治疗效果不佳，或高引流量患者（≥800ml/d），以及对营养丢失耐受差的患者，应尽早采取手术干预。外科手术方式包括开胸或胸腔镜下胸导管结扎、胸膜固定术等。总体上外科胸导管结扎治疗术后乳糜漏的成功率在77%以上，但是也有其局限性，临床应用受限。主要原因为：（1）外科手术是侵入性治疗，患者多难以接受再次手术，尤其是医源性损伤患者；（2）外科术中漏口定位困难，加之胸导管的变异，胸导管结扎具有一定的盲目性，约10%的患者需要多次手术；（3）乳糜漏的患者体质较差，术后病死率较高。与外科手术相比，介入治疗创伤小，成功率高，有逐渐替代外科手术的趋势。典型病例患者女，75岁，食管外科术后乳糜胸1个月，完全禁食状态下引流量500ml/d，进食状态下＞1000ml/d。行结内淋巴造影并胸导管栓塞术治疗，术后第一天引流量200ml，第二天为35ml，第三天为2ml，拔管出院。

【概述】布加综合征(Budd-Chiari syndrome) 又称巴德-吉亚利综合症、柏-卡综合征、布-卡综合征，是各种原因引起的肝静脉或肝段下腔静脉部分或完全梗阻，血液回流障碍导致的淤血性门脉高压或/和下腔静脉高压症候群。西方国家布加综合征主要以肝静脉阻塞多见，尤以血栓形成为多。其由于各种原因引起血液的高凝状态，或因长期口服激素类避孕药，引起肝静脉内膜炎，累及肝静脉而继发肝静脉内血栓形成，阻塞肝静脉。东方国家布加综合征主要以下腔静脉与肝静脉同时阻塞的混合型多见，其次是肝静脉阻塞型，而单纯下腔静脉阻塞型最少见。其病因不明，尚需要进一步研究。本病以青壮年男性多见，男女之比约为(1.2～2)∶1，年龄在2.5～75岁，以20～40岁为多见。【病因】肝静脉阻塞或下腔静脉阻塞多由于①血液高凝状态（口服避孕药、红血细胞增多症引起）所致的肝静脉血栓形成；②静脉受肿瘤的外来压迫；③癌肿侵犯肝静脉（如肝癌）或下腔静脉（如肾癌、肾上腺癌）；④下腔静脉先天性发育异常（隔膜形成，狭窄、闭锁）。以往文献报道英、美等西方国家以肝静脉血栓形成病例居多，而在我国、印度以及日本则以肝后段下腔静脉隔膜形成多见。我们中心研究显示下腔静脉病变确实以膜膜形成多见，但常合并肝静脉阻塞，而单纯下腔静脉病变少见。肝后段下腔静脉的隔膜一般极薄，厚1～3mm，位置较为固定，大部分位于右心房下腔静脉入口下1～3cm处，相当于9～11胸椎平面。多位于肝右静脉开口之上，肝左、中静脉开口处，也可位于肝左、中静脉与肝右静脉开口之间，少数位于肝静脉开口之下。【临床表现】1．单纯肝静脉阻塞者，以门静脉高压症状为主，主要表现为腹水、肝脾肿大、食道胃底静脉曲张、上消化道出血等。2．下腔静脉阻塞者，以下腔静脉症状为主，主要表现为双下肢静脉曲张、色素沉着，甚至形成经久不愈的溃疡。侧枝循环建立，胸、腹壁及腰背部表浅静脉扩张、扭曲，部分代偿下腔静脉的回流，其血流方向向上为其特点。3．晚期病人由于腹水严重，为减轻症状而反复腹腔穿刺行腹腔减压，蛋白不断丢失，加上消化吸收功能低下，形成骨瘦如柴，腹大如鼓，最后病人常死于严重营养不良、感染、食道曲张静脉破裂出血或肝肾功能衰竭。依血管受累多少、受累程度和阻塞病变的性质和状态等不同而不相同。可分为急性型、亚急性型和慢性型。急性型：多为肝静脉完全阻塞而引起，阻塞病变多为血栓形成。多始于肝静脉开口部，血栓可急剧蔓延至整个肝静脉内。起病急骤，突发上腹部胀痛，伴恶心、呕吐、腹胀、腹泻，酷似暴发型肝炎，肝脏进行性肿大，压痛，多伴有黄疸、腹水迅速增长，同时可有胸腔积液，但脾脏未见肿大。暴发性者可迅速出现肝性脑病，黄疸进行性加重，出现少尿或无尿，可并发弥漫性血管内凝血(DIC)、多器官功能衰竭(MOSF)、自发性细菌性腹膜炎、(SBF)等，多数在数日或数周内可以因循环衰竭（休克）、肝功能衰竭或消化道出血而迅速死亡。腹水、肝肿大和迅速出现的MOSF，是本病的突出表现。本型在我国以20岁以下的青年女性多见。亚急性型：多为肝静脉和下腔静脉同时或相继受累，顽固性腹水、肝脏肿大和下肢水肿多同时存在，继而出现腹壁、腰背部及胸部浅表静脉曲张，其血流方向向上，为布加综合征区别于其他疾病的重要特征。黄疸和肝脾肿大仅见于1/3的病人，且多为轻或中度。不少病例腹水形成急剧而持久，腹压升高，膈肌上抬，严重者可出现腹腔间隔室综合征(abdominal compartment syndrome，ACS)，引起全身性生理紊乱。如腹压升至25cmH2O 和50cmH2O 时，则分别出现少尿和无尿。胸腔容积及肺顺应性下降，心排出量减少，肺血管阻力增加，出现低氧血症和酸中毒。慢性型：病程可长达数年以上，多见于隔膜型阻塞的病人，病情多较轻，但多有引人注目的体征，如胸腹壁粗大的蜿蜒的怒张静脉，色素沉着见于足靴区，有的出现慢性溃疡。虽可有不同程度的腹水，但多数趋于相对稳定。食管静脉曲张常不能引起患者注意，多在突发呕血、黑便或发现脾脏肿大而就医时，经内镜或X 线造影才被证实。此型病人肝肿大多不如亚急性者明显，尾状叶代偿性增大为其较为特征的表现，但硬化程度有所加重，脾脏肿大多为中等程度，很少出现象肝内型门静脉高压时的巨脾。晚期病人，由于营养不良、蛋白丢失、腹水增多、消瘦，可出现典型的“蜘蛛人”体态。【检查】（一）实验室检查 血液学检查，急性期病例可有血细胞比容和血红蛋白增高等多血征表现，血常规检查可有白细胞增高，但不具特征性。慢性型的晚期病例，若有上消化道出血或脾大、脾功能亢进者，可有贫血或血小板、白细胞减少。肝功检查，急性型者可有血清胆红素增加，ALT、AST、ALP 升高，凝血酶原时间延长和血清白蛋白减少，慢性型病例，肝功能检查多无明显变化。腹水检查，若不伴有自发性细菌性腹膜炎，蛋白浓度常低于30g/L，细胞数亦不显示增加。免疫学检查，血清IgA、lgM、IgG、IgE 和C3 等无明显特征性变化。（二）B超 腹部B超可对多数病例做出初步正确诊断，其符合率可达95%以上。可在膈面顶部、第二肝门处探测肝静脉及下腔静脉阻塞的部位、长度以及是否合并血栓。急性布加综合征时肝脏肿大和腹水多是突出的表现。多普勒超声对具有很高的诊断价值。因此，腹部超声检查是布加综合征应首选的、有价值的、非创伤性检查。（三）肝静脉、下腔静脉、门静脉及动脉造影血管造影是确立布加综合征诊断的最有价值的方法，常用的造影有以下几种：(1)经股静脉途径下腔静脉造影及测压；(2)经股静脉途径与经颈静脉途径联合下腔静脉造影并测压；(3)皮肝穿刺肝静脉造影并测压。(4)经下腔静脉途径肝静脉造影并测压。其为有创伤性检查，又由于彩超、多层螺旋CT及高场强磁共振的诊断准确率与血管造影基本一致，所以现今基本不再单独行诊断性造影。（四）CT扫描 在布加综合征急性期，CT 平扫可见肝脏呈弥漫性低密度肿大且伴有大量腹水。CT 扫描的特异性表现是下腔静脉肝后段及主肝静脉内出现高度衰退的充盈缺损(60～70Hu)。增强扫描对布加综合征的诊断具有重要意义。注射造影剂后30s，可见肝门附近出现斑点状增强(中心性斑点区)，肝脏周围区域增强不明显，并且出现门静脉广泛显影，提示门静脉血液呈离肝血流。注射造影剂后60s，肝内出现低密度带状影绕以边缘增强，或称之为肝静脉和下腔静脉充盈缺损，此种征象高度提示管腔内血栓形成，边缘增强是由于血管壁滋养血管显影所致。（五）磁共振（MRI）显像布加综合征时MRI 可显示肝实质的低强度信号，提示肝脏淤血，组织内自由水增加，MRI 可清晰显示肝静脉和下腔静脉的开放状态，甚至可将血管内的新鲜血栓与机化血栓或瘤栓区分开来；MRI 还可显示肝内侧支循环呈现的蛛网样变化，同时对肝外侧支循环亦可显示，因此可将MRI 作为布加综合征的非创伤性检查方法之一。（六）肝脏核素扫描肝脏尾叶的静脉血由肝短静脉直接回流至下腔静脉。单纯肝静脉阻塞时肝短静脉通畅，同位素扫描检查可见肝区放射性稀疏，而尾叶放射性密集。核素扫描对布加综合征的诊断不具特异性，仅部分病例于尾状叶放射性吸收相对增加，在鉴别海绵状肝血管瘤时有重要参考价值。（七）内镜检查胃镜对布加综合征的诊断帮助不大。但在慢性病例，特别是对曾有消化道出血者，可进一步了解出血原因、部位；对可疑的或鉴别困难的病例，直视下取活检，更可明确诊断。腹腔镜下活检有更安全、可靠的优点。（八）肝穿刺活组织检查单纯肝静脉血栓形成急性期，肝小叶中央静脉、肝窦和淋巴管扩张，肝窦郁血，肝弥漫性出血。血细胞从肝窦漏入窦周间隙，与肝板的细胞混在一起。中央静脉周围有肝细胞坏死。隔一段时间，肝板细胞被红血细胞替代。晚期肝小叶中央区坏死的肝细胞被纤维组织替代，形成肝硬化，其余部位肝细胞再生，肝静脉和肝窦均扩张。【诊断】急性布加综合征多以右上腹痛、大量腹水和肝脏肿大为突出症状；慢性病例多以肝脏肿大，门-体侧支循环形成和持续存在的腹水为特征。无创的彩超、多层螺旋CT及磁共振扫描可对95%以上的病例做出布加综合征的正确诊断，但认真的分析病史和系统的体格检查不容忽视。【治疗】1．介入手术治疗 因介入治疗具有创伤小、疗效好、成功率高、复发率低、重复性强等优点，已经成为布加综合征首选治疗方法。下腔静脉或肝静脉合并血栓者，可先插管溶栓治疗，待血栓完全溶解后可行球囊扩张治疗，将狭窄段血管扩开。球囊扩张效果差者可行肝静脉和或下腔静脉支架置入治疗。具体手术方式有：1)下腔静脉球囊扩张成形术 适应症是下腔静脉隔膜型阻塞者，无论是狭窄还是闭塞。2)下腔静脉球囊扩张成形与内支架植入术 适应症是下腔静脉长节段闭塞者。3) 肝静脉球囊扩张成形术 适应症是肝静脉隔膜型阻塞者，无论是狭窄还是闭塞。4)肝静脉球囊扩张成形与内支架置入术 适应症是肝静脉节段性闭塞者。5) 经颈内静脉肝内门腔分流术(TIPSS) 适应症是肝静脉广泛闭塞者以及严重肝硬化者。6) 合并新鲜性血栓的下腔静脉搅拌溶栓与球囊扩张成形术 适应症是下腔静脉隔膜型阻塞合并新鲜血栓形成者。7) 合并陈旧性血栓的下腔静脉可回收支架置入与球囊扩张成形术 适应症是下腔静脉阻塞合并陈旧性形成者。8) 合并陈旧性血栓的下腔静脉预开通与球囊扩张成形术 适应症是下腔静脉阻塞合并陈旧性形成者。由于布加综合征病变类型复杂，涉及下腔静脉膜性阻塞、膜性阻塞合并不同性质的血栓、节段性阻塞、节段性阻塞合并不同性质的血栓、肝静脉膜性阻塞、膜性阻塞合并不同性质的血栓、节段性阻塞、节段性阻塞合并不同性质的血栓、三支肝静脉广泛闭塞，因此应根据具体病变合理选择介入治疗方案。2．内科治疗 内科治疗包括低盐饮食、利尿、营养支持、自体腹水回输等。对于起病1 周内单纯血栓形成的急性期患者，可以用抗凝剂治疗，但大多数病例于血栓形成后几周或几个月才获确诊。对于大多数病例，保守治疗虽可以赢得侧支循环形成的时间，但患者最后仍需手术治疗。布加综合征患者，特别是晚期患者，常有顽固性腹水、严重营养不良。作为手术前的支持疗法，内科治疗可以改善患者全身情况，减少手术死亡率，有利于患者术后康复。3．外科治疗1)直视下膈膜切除术方法是经右前第4 肋外胸切口或经胸骨切口进入胸腔，于右膈神经前纵行切开心包，将阻塞的隔膜切除。2) 腔房转流术 适用于肝后段下腔静脉偏长的局限性阻塞或狭窄，而肝静脉至下腔静脉通畅或有明显扩大的肝右下大静脉或其它较大侧枝进人下腔静脉者；破膜术失败者。对于下腔静脉广泛性阻塞或狭窄或炎症时不应采用此法；病人肝静脉完全阻塞或伴继发性肝硬化或肝、肾功能不佳或周身状况很差时则不能施行此术；肠系膜上静脉阻塞者不易施行此术。3)肠-腔、房转流术 当病人门脉高压和下腔静脉高压均严重而病情和解剖条件许可时，可先将肠-腔静脉的后壁施行侧侧吻合，而前壁则与人工血管吻合，然后将其另一端与右房吻合；也可在肠房或腔房转流基础上，在10mm径带外支持环的PTFE人工血管与下腔静脉或肠系膜上静脉间作一人工血管转流术，此术明显增加了回流。4) 肝移植 在本病晚期，肝脏发生严重硬化，肝功能近于衰竭，各种分流减压均不能奏效，肝移植为唯一救治方法。